Soins dentaires, hospitalisation, consultations et soins médicaux… Vous envisagez de souscrire une couverture mutuelle afin de couvrir vos dépenses médicales ? Pour comprendre votre futur contrat, vous devez connaitre les principales garanties d’une assurance complémentaire santé ainsi que le niveau de couverture. Cela vous aidera à choisir une offre parfaitement adaptée à vos besoins, à votre budget et à votre profil. Assurance santé individuelle ou assurance d’entreprise ? On décrypte pour vous les jargons de votre contrat de mutuelle santé, ainsi que les différents pourcentages.
Mutuelle santé : comment ça marche ?
Vous souhaitez renforcer votre couverture santé ? La souscription à une mutuelle santé ou à une complémentaire santé reste de loin la meilleure des solutions. À ce titre, elle est facultative et optionnelle. Les remboursements vous seront versés en complément de votre assurance maladie obligatoire.
La mutuelle santé prend en charge une partie ou l’intégralité des soins de santé qui ne sont pas couverts par votre assurance maladie. Dans cette catégorie, on retrouve la médecine douce ainsi que certains vaccins. Pour bénéficier d’une meilleure prise en charge, vous devez donc choisir minutieusement votre mutuelle santé. La meilleure astuce est de comparer les mutuelles santé. N’hésitez pas à aller sur konpare.fr pour comparer toutes les offres de mutuelle santé disponibles sur le marché.
Mieux encore, vous pouvez étudier en détail les formules proposées par les différentes compagnies d’assurance santé. Le fait est que chaque prestataire propose un nombre varié de garanties optionnelles. L’idée est de choisir une formule qui répond parfaitement à vos besoins.
Mutuelle santé : que retenir des remboursements en pourcentage ?
D’une manière générale, les contrats de mutuelle santé indiquent les garanties proposées par l’assurance. Ces dernières sont le plus souvent exprimées en pourcentage. Ces taux se réfèrent directement au montant remboursé par la mutuelle santé par rapport au tarif de convention (TC) de la Sécurité sociale. Selon la formule souscrite, il existe donc plusieurs niveaux de garantie.
Le 100 % TC : un contrat de base ou formule ticket modérateur
Seul le ticket modérateur qui ne dépasse pas les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale est remboursé par la mutuelle santé. Dans cette formule, tout dépassement d’honoraires sera donc à la charge de l’assuré (aussi appelé souscripteur).
Le 150 % TC ou 200 % TC : un contrat intermédiaire
La garantie couvre le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires. Selon les soins, le pourcentage du remboursement peut aller de 150 à 250 % des tarifs de référence.
Le 300 % TC ou 400 % TC : un contrat haut de gamme
Le remboursement sera 2 fois ou 3 fois supérieur aux tarifs conventionnels de la Sécurité sociale.
Un exemple pour vous aider à mieux comprendre
Vous vous rendez chez votre médecin généraliste qui vous facture 50 euros. Conformément aux termes de votre contrat d’assurance maladie, la Sécurité sociale doit vous rembourser 70 % de ce montant (tarif conventionné = 25 euros) moins 1 euro de franchise, soit un remboursement de 16,50 euros. Il vous reste donc 33,50 euros à payer. Dans le cas où votre médecin appliquerait un dépassement d’honoraires de 5 euros, celui-ci restera à votre charge.
Selon les conditions de votre formule mutuelle santé, on vous remboursera une partie ou l’intégralité de ce reste à charge. Avec une garantie de 100 % de la base de remboursement, vous percevrez 100 % du tarif de convention (moins 1 euro de la participation forfaitaire). Le reste à votre charge s’élèvera donc à 24 euros (50 – 1 – 25).
Les couvertures mutuelles : quels sont les termes les plus importants à retenir ?
Les termes couramment utilisés des mutuelles sont les suivants :
- Remboursement aux frais réels ou mutuelle à 100 % : votre dépense santé est remboursée en totalité.
- Remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale (RSS) : le remboursement dépend du nombre de fois du remboursement de la Sécurité sociale. Le nombre peut s’exprimer en pourcentage (200 ou 300 %) ou en nombre (2 ou 3).
- Remboursement sur la base du tarif conventionné de la sécurité sociale (TC) : le ticket modérateur est remboursé sur des pourcentages du tarif conventionnel (150 à 400 %).
- Remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) : vos soins santé seront remboursés selon un pourcentage PMSS. Ce dernier est fixé annuellement. Il varie également en fonction du ou des soins.
- Remboursement au forfait : le remboursement se calcule en fonction du forfait fixé à l’avance.
Notez que la couverture mutuelle peut également se présenter sous forme de forfait. Ce cas concerne en général les prothèses dentaires et l’optique. Les forfaits s’appliquent également pour les médecines douces, les frais de maternité ainsi que les actes de prévention. Pour ne pas vous perdre dans les méandres et surtout pour être sûr de choisir la meilleure mutuelle santé, n’hésitez surtout pas à demander conseil à un professionnel en la matière.